Altri Approcci terapeutici
Qui di seguito sono elencati alcuni approcci terapeutici oltre la fototerapia. Per un ulteriore approfondimento si rimanda al paragrafo successivo (La tossicità della bilirubina ed il suo trattamento) a cura del dr. Flavio Ronchi.
Trapianto di Fegato:
Al momento il trapianto di fegato rappresenta l'unica terapia risolutiva per pazienti Crigler-Najjar di tipo I. Tuttavia non bisogna dimenticare che oltre ai rischi connessi alla procedura chirurgica si aggiungono altri problemi quali la continua terapia immunosuppressiva che i pazienti devono seguire dopo il trapianto. Inoltre, nonostante lo sviluppo di nuove tecniche di trapianto e la sensibilizzazione in tema di donazione d'organi, il reperimento di un organo compatibile continua ad essere problematico.
Trapianto di Epatociti:
Questa tecnica, ancora in fase sperimentale, è stata recentemente ultilizzata in un numero limitato di pazienti affetti da sindrome Crigler-Najjar di tipo I, comportando un significativo livello di attivita' UGT1A1 con riduzione della durata giornaliera delle sedute di fototerapia. Il limite attuale di tale approccio terapeutico è rappresentato dalla limitata durata dell'efficacia del trattamento, dovuta al progressivo invecchiamento delle cellule trapiantate. Recentemente, si sta valutando la possibilita' di trapianto di precursori delle cellule epatiche. Per maggiori dettagli visitare il sito Promethera.
Plasmaferesi:
Viene soprattutto utilizzata per ridurre i livelli di iperbilirubinemia in fase acuta. Si basa sul fatto che la bilirubina nel sangue è associata con l'albumina plasmatica. Quindi la rimozione di albumina comporta anche la rimozione di bilirubina non coniugata. Al paziente viene estratto il sangue intero da una vena dell'avambraccio: il sangue viene immesso in un circuito sterile e mediante un processo di centrifugazione e filtrazione lo si fraziona, consentendo la raccolta del plasma, contenente l'albumina e la bilirubina ad essa associata. Le componenti cellulari del sangue vengono quindi ritrasfuse al paziente.
Stagno-mesoporfirina:
Come detto la bilirubina deriva dal processo di degradazione delle emoproteine, principalmente della emoglobina presente nei globuli rossi. In questo processo interviene un enzima chiamato eme ossigenasi. La Sn mesoporfirina (tin mesoporphyrin, stagno mesoporfirina, non in commercio in Italia), è un potente inibitore della eme-ossigenasi, che può quindi venir utilizzato per ridurre la sintesi di bilirubina. Il suo utilizzo in genere è limitato, accoppiato ad altri trattamenti, durante le crisi di iperbilirubinemia acuta.
Riduzione della circolazione entero-epatica:
Altri trattamenti quali la somministrazione di agar, di colestiramina, di carbone attivato, di calcio sono stati proposti al fine di ridurre la circolazione entero-epatica di bilirubina. L'efficacia di questi trattamenti, tuttavia, appare essere ridotta. Nel 2007 sono stati pubblicati i risultati di un trial clinico in cui a pazienti Crigler-Najjar è stato somministrato un farmaco anti-obesità noto come Orlistat. Tale trattamento ha avuto come effetto un incremento dell'escrezione fecale di grassi e bilirubina non coniugata, con concomitante riduzione dei livelli plasmatici di bilirubina non coniugata.
Ossidazione della bilirubina:
Ulteriori approcci terapeutici allo studio hanno come fine la degradazione della bilirubina tramite sua ossidazione ottenuta mediante somministrazione di bilirubina ossidasi-PEG o induzione del citocromo P450. Sebbene questi trattamenti abbiano dato risultati nei ratti Gunn la loro efficacia terapeutica in pazienti Crigler-Najjar è ancora da dimostrare.
Terapia Genica:
Lo scopo della terapia genica è quello di inserire del materiale genetico nelle cellule del paziente per curare o prevenire una malattia. L'inserimento del materiale genetico può avvenire utilizzando dei virus modificati, in cui ai geni virali è stato sostituito il gene che si vuole trasferire. A seconda della natura del virus si parla di vettori retrovirali, adeno-associati, adenovirali, lentivirali etc. Altre tecniche prevedono il trasferimento genico mediato da vettori non virali quali l'utilizzo di liposomi o l'iniezione diretta del materiale genetico. L'inserimento genico può avvenire iniettando il vettore direttamente nel paziente (in vivo) oppure in cellule prelevate dal paziente, coltivate in laboratorio, sottoposte a trasferimento genico e quindi ri-impiantate nel paziente (ex vivo).
La terapia genica rappresenta un potenziale approccio terapeutico per la sindrome di Crigler-Najjar. Si può infatti pensare di inserire il gene funzionale della UGT1A1 in alcune cellule di pazienti affetti da sindrome di Crigler-Najjar di tipo I. E' ragionevole supporre che anche una relativamente modesta produzione di enzima attivo possa ridurre i livelli di iperbilirubinemia, riducendo, se non evitando, le sedute quotidiane di fototerapia. Questa prospettiva va però inquadrata in un futuro prossimo ma non immediato.
Aveva alimentato molte aspettative la messa a punto una nuova tecnica di trasferimento di materiale genetico chiamata chimeraplasty che è stata testata con successo anche nei ratti Gunn. Con questa tecnica non viene inserito una copia addizionale del gene mutato come nel caso della terapia genica "classica", ma delle molecole ibride formate da acidi nucleici DNA-RNA . Questo ibrido di DNA-RNA è in grado, mediante un processo non ancora completamente chiarito nei suoi dettagli molecolari, di correggere la mutazione presente nel gene della UGT1A1 del ratto Gunn, con riduzione dei livelli di iperbilirubinemia. Nei primi mesi del 2000 fu chiesta all'ente federativo statunitense competente l'autorizzazione a utilizzare questa tecnica in pazienti affetti da sindrome di Crigler-Najjar di tipo I. Successivamente la compagnia detentrice del brevetto applicativo della tecnica era fallita. Inoltre negli anni successivi la tecnica stessa di trasferimento genico tramite chimeraplasty è stata pesantemente criticata dalla comunità scientifica e la sua efficacia è ancora tutta da essere dimostrata.
Allo stato attuale la terapia genica non ha ancora inequivocabilmente dimostrato le sue potenzialità cliniche e molto lavoro di ricerca è ancora necessario per una sua applicazione efficace e sicura. Diversi studi di terapia genica hanno utilizzato come malattia modello la sindrome di Crigler-Najjar, in virtu' della conoscenze gia' acquisite sulla genetica di questa sindrome e dell'esistenza di un modello animale ben caratterizzato. Alcuni studi hanno dimostrato che è possibile 'curare' esemplari di ratti Gunn con mediante trasferimento del gene umano per la UGT1A1, ma siamo ancora lontani da una diffusa applicazione clinica sull'uomo.
Protocolli clinici sperimentali di terapia genica
Due studi di trasferimento genico di UGT1A1 utilizzando vettori virali adeno-associati (AAV) sono in avanzata fase di sperimentazione, ed alcuni pazienti sono stati trattati nel corso del 2018.
Scopo: valutare la sicurezza, la tollerabilità e l'efficacia di una singola somministrazione endovenosa di vettore virale adeno associato che esprime il transgene UGT1A1 in pazienti con sindrome di Crigler-Najjar che richiedono fototerapia.
Sponsor: Genethon - Sviluppatore: Genethon e Spark Therapeutics
Sponsor: Questo progetto ha ricevuto fondi dal programma europeo di ricerca e innovazione Union Horizon 2020 nell'ambito della convenzione di sovvenzione numero 755225 Progetto Cure CN Horizon 2020
Numero del registro di sperimentazione clinica dell'UE: 2017-000506-37
Link alla sperimentazione clinica dell'UE: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2017-000506-37/NL
Identificatore ClinicalTrials.gov: NCT03466463
Link ClinicalTrial.gov: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03466463?cond=Crigler-Najjar+Syndrome&rank=1
Link Good Clinical Pactise: https://ichgcp.net/it/clinical-trials-registry/NCT03466463
Dicembre 2018: primo paziente affetto dalla sindrome di Crigler-Najjar somministrato con il vettore di terapia genica nello studio CURE CN sponsorizzato da Genethon. Un secondo paziente è stato trattato durante il 2018. La terapia alle dosi considerate si è dimostrata ben tollerata. La riduzione della iperbilirubinemia nei 2 pazienti trattati è stata transiente.
Novembre 2020: Il primo paziente italiano affetto da sindrome di Crigler-Najjar di tipo I è stato sottoposto a trattamento di terapia genica presso l'Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo dall'equipe del Prof. Lorenzo D'Antiga. Il secondo paziente è stato sottoposto a terapia a Marzo 2021, un terzo a Giugno 2021, un quarto a Napoli ad Ottobre 2022.
Giugno 2021: gli incoraggianti risultati osservati nel corso della prima fase del trial clinico sono stati presentati dal Prof. D'Antiga al Congresso dell'associazione Europea per lo Studio del Fegato. In particolare, il trattamento è stato ben tollerato nei pazienti fino ad ora trattati. La somministrazione del vettore alla dose più alta ha comportato una significativa riduzione dei livelli di bilirubina non coniugata, permettendo alla prima paziente trattata di interrompere la fototerapia. Lo studio è tuttora in corso
Articolo su stampa: Trattate all'ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo tre pazienti affette dalla rara sindrome di Crigler Najjar.
ULTIMI AGGIORNAMENTI:
Ottobre 2021: Osservatorio Malattie Rare (OMAR): Le prime tre pazienti sono state trattate con successo all’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo e non saranno più costrette a trascorrere la notte sotto le lampade a raggi ultravioletti
Agosto 2022: Puntata di Superquark su RAI 1 dedicata al protocollo di terapia genica per la sindrome di Crigler-Najjar (link Valseriana News)
Agosto 2023: Pubblicati sulla prestigiosa rivista scientifica New England Journal of Medicine i risultati dello studio clinicoper valutare la sicurezza e l'efficacia di una singola infusione endovenosa di un vettore adeno-associato di serotipo che codifica UGT1A1 in 5 pazienti con sindrome di Crigler-Najjar in trattamento con fototerapia.
Link ad un articolo divulgativo pubblicato da Bergamo News
Titolo: Studio di valutazione clinica nella sindrome di Crigler-NajjarAcronimo: LUSTRO
Identificatore ClinicalTrials.gov: NCT03078881
Scopo: studio prospettico pre-fase 1, non interventistico di valutazione clinica per valutare i soggetti con sindrome di Crigler-Najjar che richiedono fototerapia giornaliera, di età pari o superiore a 1 anno.
Sponsor: Audentes Therapeutics (Astellas)
Identificatore ClinicalTrials.gov: NCT03078881
Link ClinicalTrials.gov: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03078881
In questa prima fase, condotta nel 2017, sono stati analizzati identificati 3 pazienti per un successivo protocollo clinico
Scopo: studio clinico di fase 1/2, multi-nazionale, con dose crescente, per valutare la sicurezza e l'efficacia della somministrazione di un vettore virale adeno-associato che esprime il transgene UGT1A1 in soggetti con Crigler-Najjar di età ≥1 anno.
Sponsor: Audentes Therapeutics
Identificatore ClinicalTrials.gov: NCT03223194
Link ClinicalTrials.gov: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03223194
A febbraio 2018 il primo paziente affetto dalla sindrome di Crigler-Najjar ha ricevuto la somministrazione del vettore di terapia genica nello studio clinico VALENS sponsorizzato da Audentes. Successivamente il protocollo clinico è stato interrotto.
Trapianto di Fegato:
Al momento il trapianto di fegato rappresenta l'unica terapia risolutiva per pazienti Crigler-Najjar di tipo I. Tuttavia non bisogna dimenticare che oltre ai rischi connessi alla procedura chirurgica si aggiungono altri problemi quali la continua terapia immunosuppressiva che i pazienti devono seguire dopo il trapianto. Inoltre, nonostante lo sviluppo di nuove tecniche di trapianto e la sensibilizzazione in tema di donazione d'organi, il reperimento di un organo compatibile continua ad essere problematico.
Trapianto di Epatociti:
Questa tecnica, ancora in fase sperimentale, è stata recentemente ultilizzata in un numero limitato di pazienti affetti da sindrome Crigler-Najjar di tipo I, comportando un significativo livello di attivita' UGT1A1 con riduzione della durata giornaliera delle sedute di fototerapia. Il limite attuale di tale approccio terapeutico è rappresentato dalla limitata durata dell'efficacia del trattamento, dovuta al progressivo invecchiamento delle cellule trapiantate. Recentemente, si sta valutando la possibilita' di trapianto di precursori delle cellule epatiche. Per maggiori dettagli visitare il sito Promethera.
Plasmaferesi:
Viene soprattutto utilizzata per ridurre i livelli di iperbilirubinemia in fase acuta. Si basa sul fatto che la bilirubina nel sangue è associata con l'albumina plasmatica. Quindi la rimozione di albumina comporta anche la rimozione di bilirubina non coniugata. Al paziente viene estratto il sangue intero da una vena dell'avambraccio: il sangue viene immesso in un circuito sterile e mediante un processo di centrifugazione e filtrazione lo si fraziona, consentendo la raccolta del plasma, contenente l'albumina e la bilirubina ad essa associata. Le componenti cellulari del sangue vengono quindi ritrasfuse al paziente.
Stagno-mesoporfirina:
Come detto la bilirubina deriva dal processo di degradazione delle emoproteine, principalmente della emoglobina presente nei globuli rossi. In questo processo interviene un enzima chiamato eme ossigenasi. La Sn mesoporfirina (tin mesoporphyrin, stagno mesoporfirina, non in commercio in Italia), è un potente inibitore della eme-ossigenasi, che può quindi venir utilizzato per ridurre la sintesi di bilirubina. Il suo utilizzo in genere è limitato, accoppiato ad altri trattamenti, durante le crisi di iperbilirubinemia acuta.
Riduzione della circolazione entero-epatica:
Altri trattamenti quali la somministrazione di agar, di colestiramina, di carbone attivato, di calcio sono stati proposti al fine di ridurre la circolazione entero-epatica di bilirubina. L'efficacia di questi trattamenti, tuttavia, appare essere ridotta. Nel 2007 sono stati pubblicati i risultati di un trial clinico in cui a pazienti Crigler-Najjar è stato somministrato un farmaco anti-obesità noto come Orlistat. Tale trattamento ha avuto come effetto un incremento dell'escrezione fecale di grassi e bilirubina non coniugata, con concomitante riduzione dei livelli plasmatici di bilirubina non coniugata.
Ossidazione della bilirubina:
Ulteriori approcci terapeutici allo studio hanno come fine la degradazione della bilirubina tramite sua ossidazione ottenuta mediante somministrazione di bilirubina ossidasi-PEG o induzione del citocromo P450. Sebbene questi trattamenti abbiano dato risultati nei ratti Gunn la loro efficacia terapeutica in pazienti Crigler-Najjar è ancora da dimostrare.
Terapia Genica:
Lo scopo della terapia genica è quello di inserire del materiale genetico nelle cellule del paziente per curare o prevenire una malattia. L'inserimento del materiale genetico può avvenire utilizzando dei virus modificati, in cui ai geni virali è stato sostituito il gene che si vuole trasferire. A seconda della natura del virus si parla di vettori retrovirali, adeno-associati, adenovirali, lentivirali etc. Altre tecniche prevedono il trasferimento genico mediato da vettori non virali quali l'utilizzo di liposomi o l'iniezione diretta del materiale genetico. L'inserimento genico può avvenire iniettando il vettore direttamente nel paziente (in vivo) oppure in cellule prelevate dal paziente, coltivate in laboratorio, sottoposte a trasferimento genico e quindi ri-impiantate nel paziente (ex vivo).
La terapia genica rappresenta un potenziale approccio terapeutico per la sindrome di Crigler-Najjar. Si può infatti pensare di inserire il gene funzionale della UGT1A1 in alcune cellule di pazienti affetti da sindrome di Crigler-Najjar di tipo I. E' ragionevole supporre che anche una relativamente modesta produzione di enzima attivo possa ridurre i livelli di iperbilirubinemia, riducendo, se non evitando, le sedute quotidiane di fototerapia. Questa prospettiva va però inquadrata in un futuro prossimo ma non immediato.
Aveva alimentato molte aspettative la messa a punto una nuova tecnica di trasferimento di materiale genetico chiamata chimeraplasty che è stata testata con successo anche nei ratti Gunn. Con questa tecnica non viene inserito una copia addizionale del gene mutato come nel caso della terapia genica "classica", ma delle molecole ibride formate da acidi nucleici DNA-RNA . Questo ibrido di DNA-RNA è in grado, mediante un processo non ancora completamente chiarito nei suoi dettagli molecolari, di correggere la mutazione presente nel gene della UGT1A1 del ratto Gunn, con riduzione dei livelli di iperbilirubinemia. Nei primi mesi del 2000 fu chiesta all'ente federativo statunitense competente l'autorizzazione a utilizzare questa tecnica in pazienti affetti da sindrome di Crigler-Najjar di tipo I. Successivamente la compagnia detentrice del brevetto applicativo della tecnica era fallita. Inoltre negli anni successivi la tecnica stessa di trasferimento genico tramite chimeraplasty è stata pesantemente criticata dalla comunità scientifica e la sua efficacia è ancora tutta da essere dimostrata.
Allo stato attuale la terapia genica non ha ancora inequivocabilmente dimostrato le sue potenzialità cliniche e molto lavoro di ricerca è ancora necessario per una sua applicazione efficace e sicura. Diversi studi di terapia genica hanno utilizzato come malattia modello la sindrome di Crigler-Najjar, in virtu' della conoscenze gia' acquisite sulla genetica di questa sindrome e dell'esistenza di un modello animale ben caratterizzato. Alcuni studi hanno dimostrato che è possibile 'curare' esemplari di ratti Gunn con mediante trasferimento del gene umano per la UGT1A1, ma siamo ancora lontani da una diffusa applicazione clinica sull'uomo.
Protocolli clinici sperimentali di terapia genica
Due studi di trasferimento genico di UGT1A1 utilizzando vettori virali adeno-associati (AAV) sono in avanzata fase di sperimentazione, ed alcuni pazienti sono stati trattati nel corso del 2018.
- Titolo: Uno studio di fase I / II, in aperto, con escalation della dose per valutare la sicurezza e l'efficacia di un'iniezione endovenosa di GNT0003 (vettore virale associato ad adeno che esprime il transgene UGT1A1) in pazienti con sindrome di Crigler-Najjar grave che richiedono fototerapia.
Scopo: valutare la sicurezza, la tollerabilità e l'efficacia di una singola somministrazione endovenosa di vettore virale adeno associato che esprime il transgene UGT1A1 in pazienti con sindrome di Crigler-Najjar che richiedono fototerapia.
Sponsor: Genethon - Sviluppatore: Genethon e Spark Therapeutics
Sponsor: Questo progetto ha ricevuto fondi dal programma europeo di ricerca e innovazione Union Horizon 2020 nell'ambito della convenzione di sovvenzione numero 755225 Progetto Cure CN Horizon 2020
Numero del registro di sperimentazione clinica dell'UE: 2017-000506-37
Link alla sperimentazione clinica dell'UE: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2017-000506-37/NL
Identificatore ClinicalTrials.gov: NCT03466463
Link ClinicalTrial.gov: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03466463?cond=Crigler-Najjar+Syndrome&rank=1
Link Good Clinical Pactise: https://ichgcp.net/it/clinical-trials-registry/NCT03466463
Dicembre 2018: primo paziente affetto dalla sindrome di Crigler-Najjar somministrato con il vettore di terapia genica nello studio CURE CN sponsorizzato da Genethon. Un secondo paziente è stato trattato durante il 2018. La terapia alle dosi considerate si è dimostrata ben tollerata. La riduzione della iperbilirubinemia nei 2 pazienti trattati è stata transiente.
Novembre 2020: Il primo paziente italiano affetto da sindrome di Crigler-Najjar di tipo I è stato sottoposto a trattamento di terapia genica presso l'Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo dall'equipe del Prof. Lorenzo D'Antiga. Il secondo paziente è stato sottoposto a terapia a Marzo 2021, un terzo a Giugno 2021, un quarto a Napoli ad Ottobre 2022.
Giugno 2021: gli incoraggianti risultati osservati nel corso della prima fase del trial clinico sono stati presentati dal Prof. D'Antiga al Congresso dell'associazione Europea per lo Studio del Fegato. In particolare, il trattamento è stato ben tollerato nei pazienti fino ad ora trattati. La somministrazione del vettore alla dose più alta ha comportato una significativa riduzione dei livelli di bilirubina non coniugata, permettendo alla prima paziente trattata di interrompere la fototerapia. Lo studio è tuttora in corso
Articolo su stampa: Trattate all'ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo tre pazienti affette dalla rara sindrome di Crigler Najjar.
ULTIMI AGGIORNAMENTI:
Ottobre 2021: Osservatorio Malattie Rare (OMAR): Le prime tre pazienti sono state trattate con successo all’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo e non saranno più costrette a trascorrere la notte sotto le lampade a raggi ultravioletti
Agosto 2022: Puntata di Superquark su RAI 1 dedicata al protocollo di terapia genica per la sindrome di Crigler-Najjar (link Valseriana News)
Agosto 2023: Pubblicati sulla prestigiosa rivista scientifica New England Journal of Medicine i risultati dello studio clinicoper valutare la sicurezza e l'efficacia di una singola infusione endovenosa di un vettore adeno-associato di serotipo che codifica UGT1A1 in 5 pazienti con sindrome di Crigler-Najjar in trattamento con fototerapia.
Link ad un articolo divulgativo pubblicato da Bergamo News
Titolo: Studio di valutazione clinica nella sindrome di Crigler-NajjarAcronimo: LUSTRO
Identificatore ClinicalTrials.gov: NCT03078881
Scopo: studio prospettico pre-fase 1, non interventistico di valutazione clinica per valutare i soggetti con sindrome di Crigler-Najjar che richiedono fototerapia giornaliera, di età pari o superiore a 1 anno.
Sponsor: Audentes Therapeutics (Astellas)
Identificatore ClinicalTrials.gov: NCT03078881
Link ClinicalTrials.gov: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03078881
In questa prima fase, condotta nel 2017, sono stati analizzati identificati 3 pazienti per un successivo protocollo clinico
- Titolo: Gene Transfer Clinical Study in Crigler-Najjar Syndrome (VALENS)
Scopo: studio clinico di fase 1/2, multi-nazionale, con dose crescente, per valutare la sicurezza e l'efficacia della somministrazione di un vettore virale adeno-associato che esprime il transgene UGT1A1 in soggetti con Crigler-Najjar di età ≥1 anno.
Sponsor: Audentes Therapeutics
Identificatore ClinicalTrials.gov: NCT03223194
Link ClinicalTrials.gov: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03223194
A febbraio 2018 il primo paziente affetto dalla sindrome di Crigler-Najjar ha ricevuto la somministrazione del vettore di terapia genica nello studio clinico VALENS sponsorizzato da Audentes. Successivamente il protocollo clinico è stato interrotto.
