Sindrome di Crigler-Najjar: Fototerapia

Al momento attuale non esiste una terapia risolutiva per la sindrome di Crigler-Najjar di tipo I. I pazienti, al fine di ridurre i valori di bilirubina non coniugata per non incorrere nell'indorgenza di danni neurologici, devono sottoporsi quotidianamente a sedute di fototerapia.

La fototerapia rappresenta la forma terapeutica di eccellenza per la sindrome di Crigler-Najjar. Si basa sul fatto che, se irradiata con una luce di una determinata lunghezza d'onda, la molecola di bilirubina può andare incontro a modificazioni chimiche trasformandosi in forme (isomeri configurazionali) che possono venir escreti nella bile senza necessità di coniugazione.

Le lampade Philips F20, F40 Special Blue lamps o Philips TL 52 sono generalmente usate come sorgenti luminose per il trattamento fototerapico. In tempi recenti, sono state introdotte lampade a LED che garantiscono una maggior durata. Per mantenere i livelli di bilirubina non coniugata sotto la soglia dei 20/25 mg/dL i pazienti Crigler-Najjar devono quotidianamente sottoporsi a sedute di fototerapia della durata di 12-16 ore. Questa terapia tende a essere meno efficace con l'aumento dell'età del paziente a causa del progressivo ridursi del rapporto tra la superficie corporea esposta alla luce e la massa corporea. Altri fattori che ne diminuiscono l'efficacia sono l'ispessimento della pelle e l'aumento della pigmentazione. Se prima dell'avvento della fototerapia l'aspettativa di vita dei pazienti Crigler-Najjar di tipo I era di qualche mese, ora si è prolungata oltre i 30 anni.

Per massimizzare l'efficacia della fototerapia si consiglia di:

Sostituire periodicamente le lampade (ogni 1000-1500 ore di utilizzo, ovvero circa ogni 4-6 mesi; le lampade LED hanno durata maggiore)
Mantenere la fonte luminosa molto vicina al corpo (indicativamente 15-20 centimetri)
Massimizzare la superficie corporea esposta alla luce
Utilizzare lenzuola tinta unita bianche
Porre superfici riflettenti (specchi, emergency blankets) intorno al letto

Meccanismo di escrezione della bilirubina in seguito a fototerapia: BR: bilirubina. PBR: fotobilirubina (tratto da MacDonagh et al, Science 1980).La terapia corrente per la riduzione dei livelli di iperbilirubinemia in pazienti Crigler-Najjar è basata sull’utilizzo di fototerapia, ovvero sull’esposizione ad una luce avente lunghezza d’onda nell’intervallo 400-525 nm (picco di emissione 450-460 nm)

Le lampade a fluorescenza usate per fototerapia sono le Philips Special Blue F20T12/BB (da non confondere con le normali F20T12/B) oppure le Philips TL 52.

I pazienti si sottopongono a sessioni di fototerapia quotidiane della durata di circa 10 ore al fine di mantenere i livelli di bilirubina sotto la soglia di potenziale rischio di insorgenza di danni neurologici. L’energia luminosa è assorbita dalla bilirubina che circola nei capillari cutanei inducendo una variazione nella disposizione atomica della molecola. La bilirubina, non solubile, viene quindi trasformata in sue forme (isomeri chiamati anche fotobilirubina o lumirubina) che sono solubili in acqua e quindi più facili da eliminare, senza necessità dell’intervento della proteina UGT1A1, non funzionale nei pazienti Crigler-Najjar.

Fotoisomerizzazione della bilirubina.
CONSIGLI SU MANUTENZIONE ED USO DELLE LAMPADE:

Le lampade fluorescenti hanno una durata media di circa 1000-1500 ore di utilizzo dopo di che devono essere sostituite. Nel caso si abbia un lettino con piu’ lampade (esempio 8 tubi) si consiglia di non far “invecchiare” tutti e 8 i tubi contemporaneamente, in quanto lampade che si approssimano al loro limite massimo di utilizzo (indicativamente 1000 ore) hanno una ridotta efficacia. Si consiglia quindi di cambiare 2 lampade ogni 250 ore di utilizzo. Una volta a regime, con tale sistema si avranno sempre 2 lampade nuove, 2 lampade con 250 ore di utilizzo, 2 lampade con 500 ore di utilizzo e 2 lampade con 750 ore di utilizzo. Questo garantisce una efficacia irradiante comparabile nel tempo, cosa non possibile cambiando tutte le lampade in maniera contemporanea.
In aggiunta si può prendere un ulteriore accorgimento. Le 2 lampade nuove possono essere montate in posizione centrale rispetto al letto. Contestualmente, le altre lampade verranno smontate dalla posizione originaria e rimontate in posizione più esterna. A regime, le lampade più nuove saranno quelle al centro (dove irradieranno meglio il paziente), quelle più vecchie all’esterno.

Schema per la sostituzione progressiva delle lampade.

Le lampade tendono ad attirare polvere per via elettrostatica. Si consiglia di pulirle di frequente con un panno elettrostatico.
I tubi fluorescenti sono rivestiti internamente da uno strato di polvere di materiale fluorescente. Variazioni di temperatura repentine od urti possono compromettere tale strato. Come conseguenza potrà essere emessa dalla lampada luce abbronzante. Una maggior abbronzatura della pelle riduce l’effetto della fototerapia. Quindi se lo strato di materiale fluorescente è rovinato è bene sostituire la lampada.
Minimizzare la distanze tra sorgente luminosa e corpo del paziente (idealmente non superiore ai 20 cm). Maggiore è la distanza, minore l’energia luminosa che colpisce il corpo.
Massimizzare la superficie corporea esposta alla luce (non meno del 40% della superficie corporea deve essere esposta)
L’efficacia della fototerapia è in qualche misura proporzionale alla durata dell’esposizione, specialmente nelle prime 4-5 ore di esposizione.
Usare specchi o superfici riflettenti intono al letto.
Usare lenzuola tinta unita bianche.

Recentemente si sta assistendo alla progressiva sostituzione dell'utilizzo dei tubi a fluorescenza con apparati che usano LED come sorgente luminosa.

L'efficacia terapeutica degli apparati di fototerapia LED è stata dimostrata essere comparabile a quella degli apparati che usano tubi fluorescenti.

In aggiunta, rispetto ai tubi fluorescenti, i LED hanno i seguenti vantaggi:

La luce emessa dai LED (blue) ha una lunghezza d'onda prossima a quella d'assorbimento della bilirubina, riducendo, se non eliminando l'emissione di luce ultravioletta ed infrarossa che possono avere effetti dannosi sulla pelle
Maggior durata (20.000-50.000 ore di utilizzo rispetto alle circa 1000 ore per i tubi), quindi riduzione dei costi per la sostituzione della sorgente luminosa
Minor consumo energetico (fino al 90% in meno), quindi minor costo di gestione
Maggior costanza della luce emessa nel tempo
Minor riscaldamento (si può avvicinare la sorgente luminosa, incrementando l'efficacia); maggior comfort per il paziente riducendo i costi di climatizzazione dell'ambiente
Maggior versatilità (si possono costruire apparati meno ingombranti)
Maggior facilità nella gestione dei LED esausti rispetto ai tubi

COME COSTRUIRE UNA UNITA’ PER FOTOTERAPIA:
Un altro problema è quello della costruzione di unità di fototerapia per pazienti adulti, mantenendo i costi limitati. Qui di seguito ci sono alcune soluzioni trovate prevalentemente in maniera più o meno artigianale da ingegnosi genitori.(Per ingrandire cliccare sulle immagini)